每当夜幕降临，抬头放眼望去，苍穹中繁星点点，晶莹闪烁。不由想起跟着付锦华老师做复发性流产的这几年保胎生下的孩子。每一个生命都是一颗闪亮的星辰，不由地敬畏生命的可贵与伟大。

　　从受精卵形成开始，到早孕期胚胎染色体基因组淘汰，到母体免疫凝血机制排斥攻击，到NT，子痫预测，NIPT，中期系统畸形排查，再到生下来，经历了九九八十一难，何等的心酸艰辛。尤其是那些做试管婴儿（IVF）的，更加不易。面临取卵，受精，植入，有些还要植入前胚胎遗传学检测（三代试管）。

　　带你了解三代试管(PGT)

　　PGT依据不同适应证又分为以下几种：

　　PGT-A ，全称Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidies，主要检查胚胎染色体数目异常：非整倍体。相当于以往的PGS。

　　PGT-M，全称Preimplantation Genetic Testing for Monogenic/Single Gene Defects，靶向检测胚胎单基因疾病。

　　PGT-SR，全称Preimplantation Genetic Testing for Chromosomal Structural Rearrangements，用于检测胚胎染色体结构异常：平衡易位和罗氏易位、倒位。

　　由于非整倍体会增加着床失败或自然流产的几率，通过PGT-A筛选后移植，可能会改善初始胚胎移植后的妊娠结局。不过，PGT-A 真的能提高累积活产率吗？

　　近日陈子江团队的一项临床研究成果Live birth with or without preimplantation genetic testing for aneuploidy在《新英格兰医学杂志》NEJM发表。该RCT研究，共纳入来自全国14个研究中心的1212名小于38岁的行体外受精（IVF）的不孕症患者，比较了IVF和PGT-A的累积活产率，发现传统形态学评估后IVF的累积活产率（81.8%）不低于行PGT-A的累积活产率（77.2%），明确了PGT-A并不适用于预后良好、非高龄且无遗传学指征的患者。

　　NEJM同期配发表一篇题为《The Imperative of Responsible Innovation in Reproductive Medicine》（负责任的创新是生殖医学当务之急）的评论，对目前非整倍体遗传学检测（PGT-A）在缺乏高质量证据的情况下却获得广泛应用提出了严厉的批评。下面摘选部分译文：

　　摘选

　　胚胎植入前遗传学诊断被应用于对无病胚胎进行遗传学选择。帮助已知有遗传病传播风险的夫妇怀上健康孩子。这种技术很快超出了最初计划的适应证。新增适应证是通过确定胚胎倍性来提高IVF成功率（每次胚胎移植的妊娠率）。

　　对胚胎进行PGT-A将提高IVF效率，因为非整倍体胚胎无法存活，也无法最终出生并成为健康孩子。为确定IVF胚胎的倍性，在受精后第三日从每个胚胎取出一个或两个卵裂球，此时胚胎由8个细胞组成。对活检的卵裂球进行荧光原位杂交分析，以确定有限数量染色体的倍性。选出整倍体胚胎实施宫腔移植，而判定为非整倍体的胚胎则被弃置。

　　在几篇论文发表后，胚胎植入前PGT-A的IVF新型辅助技术进入了常规临床实践。对PGT-A开展的第一项此类试验表明，该操作非但未提高IVF的活产率，而实际上降低了活产率。

　　有多因素可解释PGT-A后活产率未提高。首先，胚胎卵裂球活检对胚胎生存能力的危害可能超出之前的预期。其次，对活检卵裂球的FISH分析有几个不准确之处。也许最为重要的是，嵌合现象（胚胎的倍性构成不一致）可能导致关于生存能力的错误结论，从而导致可能存活的胚胎被错误弃置。 这些本可以存活的嵌合体胚胎就这样被弃置，难道不是对生命的一种浪费和不尊重？

　　非整倍体遗传学检测的发展

　　尽管有上述阻力，但PGT-A的实施却未停止。临床医师不再在受精后第3日进行胚胎活检，而是将活检延迟至受精后第5日，即囊胚期。PGT-A再次被常规提供给接受IVF的夫妇，并向后者承诺将提高每次胚胎移植的妊娠率。新发表的随机对照试验获得了阳性结果。而这些试验在设计方面有各种缺陷。胚胎数量通常超过一个周期移植的数量，多余胚胎被冷冻保存。而PGT-A出现后，可用于冻融胚胎周期的胚胎数量一般有所减少。由于未包含冷冻胚胎周期实现的妊娠，低估了未实施PGT-A的总妊娠率。

　　关于PGT-A，最新Cochrane综述得出以下结论：在PGT-A应用于临床的25年间，尚无设计合理的研究令人信服地证明PGT-A在累积活产率等方面有明确益处。综述认为：“现有证据不足以支持在常规临床实践中应用PGT-A。”颜军昊等在本期NEJM发表的大规模随机试验进一步支持上述结论。本试验纳入了1,212名在IVF取得成功方面预后良好的女性，结果表明在随机分组后1年内移植最多3个胚胎之后，未实施PGT-A情况下的IVF累积活产率高于实施PGT-A的IVF。

　　此外，PGT-A的理论依据日益受到质疑。PGT-A实施的滋养外胚层（构成囊胚壁的单细胞层）活检可能无法反映内细胞团（形成胎儿最终结构的胚胎细胞）的情况。此外，数项研究表明，将被PGT-A标记为嵌合体甚至非整倍体的胚胎移植后可实现健康活产，尽管其效率低于移植被鉴定为整倍体的胚胎。由于PGT-A排除了上述胚胎，因此降低了不育夫妇实现活产的累积概率。

　　鉴于上述观察结果，PGT-A如今越来越多地用于移植前的胚胎（健康程度）排序（嵌合体胚胎的排序较后），而不是鉴定可能无法存活因而将被弃置的胚胎。然而，作为排序工具，PGT-A不太可能取代移植基于形态学进行的胚胎选择，因为后者已被证明可以高效预测胚胎成功着床。如今人们已经认识到胚胎非整倍体属于人类胚胎着床前发育过程中可能有时限的生理现象，且这一情况通常会在正常发育过程中自发清除。

　　创新必须负责任，这要求我们对可能有危险的新型生殖技术进行仔细研究，从临床前研究逐步推进到临床试验，最终推进到长期随访研究。鉴于尚无高质量证据证明PGT-A的效果和潜在不良后果，因此PGT-A应用范围目前最好局限于研究之目的。仅依赖知情同意而确定是否应用PGT-A并不足以遵循“不造成伤害”这一希波克拉底誓言。

　　生殖医学领域的普遍问题

　　英国人类受精与胚胎学管理局近期对IVF的11项辅助技术（包括PGT-A）进行了安全性和有效性分析，结论是：“目前无确凿证据证明有任何辅助技术可以增加妊娠或活产概率。”

　　创新值得欢呼，全世界已有数百万家庭受益于生殖医学领域的创新。我们必须以患者利益为重点的生殖医疗与以系统性创造新科学知识为重点的生殖研究。因生殖细胞系基因组编辑和干细胞来源的配子等新技术的出现而加强。我们需要认真关注创新时必须肩负的责任。

　　总结

　　PGT-A并没有增加妊娠活产率，实际可能降低了累积活产率。提醒IVF的夫妇，你们是否真的适合做三代试管？还要仔细斟酌，适合自己的才是最好的。